個別支援計画書の書き方｜質の高い計画書を作るポイント

個別支援計画書とは？

個別支援計画書は法令で定められた必須書類

個別支援計画書は、障害者総合支援法に基づく運営基準において、作成が義務付けられている公式な書類です。これは、感覚や経験だけに頼った支援ではなく、客観的な根拠に基づいた計画的なサービス提供を行うための根幹となります。指定権者による実地指導（監査）の際には、利用者ごとに適切に作成・運用されているかが必ず確認される最重要書類の一つであり、法令遵守の観点からも極めて重要です。

個別支援計画書が必要な理由

個別支援計画書は、単なる義務だから作成する書類ではありません。利用者と支援者が共に同じ目標へ向かうための役割を持ちます。本人の現状と希望を起点に具体的な目標を設定し、支援の方向性を明確にすることで、職員間の支援内容のばらつきを防ぎ、一貫したサービスを提供できます。また、定期的な評価（モニタリング）を通じて支援の効果を客観的に振り返り、計画を改善していくことで、支援の質そのものを継続的に高めていくことができます。

未作成・不備は減算対象になることも

個別支援計画書が作成されていない、または内容に重大な不備がある場合、「個別支援計画未作成減算」として、事業所の基本報酬が減額される可能性があります。これは事業所の運営に直接的な打撃を与えるだけでなく、利用者への適切なサービス提供ができていないことの証明にもなります。減算を避け、安定した事業所運営を続けるためにも、法令に則った適切な計画書の作成と管理体制の構築が不可欠です。

個別支援計画書作成の基本的な流れ

個別支援計画書は、一度作って終わりではありません。PDCA（Plan-Do-Check-Act）サイクルを意識し、利用者本人の状況に合わせて継続的に改善していくプロセスが重要です。基本的な作成の流れは、以下の6つのステップで進められます。この一連の流れを理解することが、質の高い計画書作成の第一歩となります。

Step1. アセスメント（利用者・家族との面談）

計画作成の出発点は、利用者本人と深く向き合うアセスメントです。面談を通じて、本人の現状やニーズを正確に把握します。この段階で収集した情報の質が、計画書全体の質を左右すると言っても過言ではありません。

• 本人の現状: どんな障がいや悩みを抱えているか
• 本人の希望: どんな働き方をしたいか、将来どうなりたいか
• スキルと経験: 得意なこと、苦手なこと、過去の職歴
• 生活状況: 健康状態、生活リズム、家族の協力体制
• 強み: 本人が持つ長所や好きなこと

Step2. 個別支援計画（原案）の作成

アセスメントで得られた客観的な情報と、利用者本人の希望を基に、原則としてサービス管理責任者（サビ管）が計画書の原案を作成します。ここでは、アセスメント結果と本人の意向が乖離しないよう、一貫性のある内容にすることが重要です。目標や支援内容は、あくまでアセスメントという根拠に基づいて設定されるべきであり、支援者側の思い込みで作成してはなりません。

Step3. サービス担当者会議の実施

作成した原案は、一人の担当者だけで完成させるものではありません。サービス管理責任者、担当支援員など、利用者の支援に関わる複数の職員でサービス担当者会議を開き、内容を多角的に検討します。これにより、目標設定の妥当性や支援内容の具体性が高まり、より客観的で質の高い計画へと磨き上げられます。チーム全体で利用者の情報を共有し、支援の方向性を統一する重要な機会です。

Step4. 説明と同意（署名・捺印）

完成した計画書は、利用者本人や家族（必要に応じて）に内容を分かりやすく説明し、納得の上で同意を得る必要があります。専門用語を避け、なぜこの目標や支援が必要なのかを丁寧に伝え、本人が主体的に支援に参加する意欲を引き出すことが重要です。同意が得られたら、計画書に署名・捺印をしてもらいます。利用者本人から計画の変更希望がある場合は、希望を反映した上で署名・捺印をしてもらいます。このプロセスは、利用者との信頼関係を築く上で不可欠です。

Step5. 計画書の交付とサービスの開始

同意を得た個別支援計画書のコピーは、必ず利用者本人に交付します。これにより、利用者はいつでも自分の支援計画を確認でき、支援者と目標を共有していることを実感できます。計画書の交付をもって、記載された内容に基づいた正式なサービスの提供が開始されます。交付した日付は、控えに記録しておくことが監査対策としても重要です。

Step6. モニタリングと定期的な見直し

計画書は、一度作成したら終わりではありません。計画に基づいて支援を実行し、定期的にその進捗や効果を評価（モニタリング）し、記録に残すことが義務付けられています。モニタリングの頻度はサービスによって異なり、就労移行支援の場合は少なくとも3か月に1回、就労継続支援A型・B型の場合は少なくとも6ヶ月に1回以上は必要です。モニタリングの結果、目標が達成されたり、本人の状況に変化があったりした場合は、計画を柔軟に見直し、常に最適な支援を提供し続けることが求められます。

【例文・記入例あり】就労支援向け個別支援計画書の書き方

必須項目をおさえる！計画書の全体構成

就労支援向けの個別支援計画書には、一般的に以下の項目が含まれます。様式は自治体や事業所によって異なりますが、これらの要素を網羅することが、法令の要件を満たし、かつ質の高い支援に繋がります。

ポイント①：利用者の強みに着目した「本人の希望」の書き方

「本人の希望」は、すべての支援の出発点となる最重要項目です。単に聞き取るだけでなく、本人が持つ強みを活かせるような希望を引き出す視点が重要です。本人の言葉をできるだけそのまま使い、具体的でポジティブな表現で記載しましょう。

• 悪い例: 「仕事を頑張りたい」
• 良い例: 「好きなパソコン作業のスキルを活かして、データ入力の仕事に就きたい」

ポイント②：具体的で測定可能な「長期目標・短期目標」の立て方

目標は、支援の成果を客観的に評価できるものでなければなりません。「頑張る」「向上させる」といった曖昧な表現は避け、誰が見ても達成できたかどうかが判断できるような具体的な行動や数値で示しましょう。

• 悪い例: 「コミュニケーション能力を高める」
• 良い例: 「2ヶ月後までに、分からないことがあった時に自分から職員に質問できるようになる」

ポイント③：目標達成に繋がる「具体的な支援内容」の記載例

短期目標を達成するために、事業所として「誰が」「いつ」「何を」「どのように」支援するのかを具体的に記述します。支援内容が具体的であるほど、職員は迷わずに行動でき、支援の質も安定します。

• 作業面の支援例:
  「〇〇の組み立て作業において、職員が写真付きの手順書を作成し、作業前にマンツーマンで手順を説明する。本人が一人でできるまで、週3回、繰り返し練習の機会を設ける」
• 生活面の支援例:
  「安定した勤怠のため、担当職員が毎週月曜日の朝に10分間の面談を行い、週末の過ごし方や体調について確認する。必要に応じて、生活リズム表の作成をサポートする」

ポイント④：令和6年度報酬改定で注目の「5領域」との関連性

児童発達支援の分野で重視されている「5領域」（健康・生活、運動・感覚、認知・行動、言語・コミュニケーション、人間関係・社会性）の考え方は、就労支援におけるアセスメントや目標設定にも応用できます。利用者の課題を多角的に捉え、バランスの取れた支援計画を作成する上で非常に有効な視点です。例えば、「人間関係・社会性」の領域に着目し、「報告・連絡・相談を適切なタイミングで行う」といった目標を設定することが考えられます。

就労移行支援での目標設定と支援内容の例

就労移行支援の最大の目的は一般就労です。そのため、求職活動や職場定着を見据えた、実践的な目標設定が求められます。

• 長期目標の例: 6ヶ月以内に、希望する事務補助職で就職する。
• 短期目標の例: 1ヶ月以内に、ハローワークの求人に応募できるレベルの履歴書・職務経歴書を完成させる。
• 支援内容の例: 週に1回、職員と模擬面接トレーニングを実施する。地域の障害者就業・生活支援センターと連携し、月2社のペースで企業見学や実習を調整する。

まとめ

個別支援計画書は、法令で定められた義務であると同時に、利用者一人ひとりの希望する未来を実現するための非常に重要なツールです。作成には、アセスメントからモニタリングまでの一連の流れを正しく理解し、利用者の希望を核に据える視点が欠かせません。

ポイントを押さえてより質の高い計画書を作成し、より質の高い支援を提供していきましょう。